Insiden Keselamatan Pasien Syariah Form Insiden Keselamatan Pasien Syariah Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Data PasienNama *Nomor RM *Ruangan *-Instalasi Rawat JalanUmur *Jenis Kelamin *Laki-LakiPerempuanPenanggung Jawab Biaya Pasien *PribadiAsuransi SwastaJKNTanggal Masuk Rumah Sakit *DateTimeRincian KejadianTanggal Kejadian *DateTimeInsiden-Pasien Muslim Tidak Dilakukan Talqin Saat Akan MeninggalPasien Muslim Tidak Diingatkan Ketika Masuk Waktu SholatPasien Yang Dipasang DC oleh Petugas Berbeda GenderTidak Tersedianya Peralatan Ibadah di MusholaKetidaktersediaan Hijab PasienKetidaktersediaan Stok PedaisuiGangguan Penyediaan Air Untuk BersuciPasien Tidak Menjalankan Sholat Wajib Karena Operasi Yang Melewati Waktu SholatPasien Mendatangkan Dukun/Melakukan Pengobatan Yang Melibatkan Syirik di Rumah SakitLain-LainKejadian IKPS berhubungan dengan, tapi tidak terbatas pada area: a. Pemeliharaan Akidah b. Pelaksanaan Ibadah Pasien c. Fasilitas IbadahInsiden Lain *Kronologis Insiden *Orang Pertama Yang Melaporkan *DokterPerawatPasienKeluarga / Pendamping PasienPengunjungPegawaiLain-LainInsiden Terjadi Pada *Pasien Instalasi Rawat JalanPasien Instalasi Gawat DaruratPasien Rawat InapLain-LainTempat Insiden *Unit Terkait Yang Menyebabkan Insiden *Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, hasilnya dan dilakukan oleh siapa ? *Dampak / akibat insiden terhadap pasien *12341 = Tidak Signifikan 2 = Minor 3 = Moderate 4 = MayorProbabilitasi *123455 = Sangat Sering Terjadi (Tiap Minggu / Bulan) 4 = Sering Terjadi (Beberapa Kali / Tahun) 3 = Mungkin Terjadi (1x / 1 - <2 Tahun) 2 = Jarang Terjadi (1x / 2 - <5 Tahun) 1 = Sangat Jarang Terjadi (1x / 5 Tahun atau Lebih)Skor Grading Risiko1 - 4 = Low (Rendah) 5 - 9 = Moderate (Sedang) 10 - 12 = High (Tinggi) 16 - 20 = Extreme (Sangat Tinggi)PencegahanApabila pernah terjadi, Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?Pembuat Laporan *Penerima LaporanTanda Tangan Pemberi Laporan Clear Signature Tanda Tangan Penerima Laporan Clear Signature Tanggal Lapor *Tanggal TerimaSubmit