Insiden Keselamatan Pasien Form Insiden Keselamatan Pasien Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Data PasienNama Pasien *Nomor RM *Ruangan *-Instalasi Rawat JalanLain-LainUmur *0 - 1 Bulan>1 Bulan - 1 Tahun>1 Tahun - 5 Tahun>5 Tahun - 15 Tahun>15 Tahun - 30 Tahun>30 Tahun - 65 Tahun>65 TahunJenis Kelamin *Laki-LakiPerempuanPenanggung Biaya Pasien *PribadiAskes PemerintahJamkesmasJamkesdaAsuransi SwastaPerusahaanTanggal Masuk Rumah Sakit *DateTimeRincian KejadianTanggal dan Waktu Insiden *DateTimeInsiden *Kronologis Insiden *Jenis Insiden-Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)Kejadian Tidak Cedera (KTC)Kejadian Nyaris Cedera (KNC)Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS)Kejadian SentinelKTD = Insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera (ringan-sedang) pada pasien KTC = Insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera KNC = Insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien KPCS = Kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel Sentinel = Insiden/Kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien, menyebabkan Pasien Cedera Berat atau Cedera Permanen atau meninggalKejadian Sentinel-Bunuh DiriKematian atas bayi cukup bulan yang tidak diantisipasiBayi dipulangkan kepada orang tua yang salahPenculikan pasienPasien kaburReaksi transfusi hemolitikPemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat), atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tatalaksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan RSPemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat), atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan RSTindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, disisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja)Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasiHiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dl)Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25 % melebihi dosis radioterapi yang direncanakanKebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasienSemua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan)Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat beratOrang Pertama Yang Melaporkan Insiden *Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas LainnyaPasienKeluarga / Penamping PasienPengunjungLain-LainInsiden Terjadi Pada *PasienKaryawanPengunjungPendampingKeluarga PasienLain-LainInsiden Menyangkut Pasien *Pasien Rawat JalanPasien Rawat InapPasien IGDLain-LainTempat Kejadian *Insiden Terjadi Pada Pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)Penyakit Dalam dan SubspesialisnyaAnak dan SubspesialisnyaBedah dan SubspesialisnyaObstetri Gynekologi dan SubspesialisnyaTHT dan SubspesialisnyaMata dan SubspesialisnyaSaraf dan SubspesialisnyaAnastesi dan SubspesialisnyaKulit Kelamin dan SubspesialisnyaJantung dan SubspesialisnyaParu dan SubspesialisnyaJiwa dan SubspesialisnyaLain-LainUnit / Departemen Terkait Yang Menyebabkan Insiden *Akibat Insiden Terhadap Pasien *KematianCedera Irreversibel / Cedera BeratCedera Reversibel / Cedera SedangCedera RinganTidak Ada CederaTindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian, dan Hasilnya *Tindakan Dilakukan Oleh - Tim, terdiri dari : .................................. - Dokter - Perawat - Petugas Lainnya, ..................................Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi di Unit Kerja Lain *YaTidakApabila ya, isi bagian dibawah iniKapan? Dan Langkah / Tindakan Apa Yang Telah Diambil Pada Unit Kerja Tersebut Untuk Mencegah Terulangnya Kejadian Yang Sama ?Pembuat LaporanPenerima LaporanTanda Tangan Pelapor Clear Signature Tanda Tangan Penerima Clear Signature Tanggal LaporTanggal TerimaGradingProbabilitas123451 | Sangat Jarang Terjadi (>5 Tahun / Kali) 2 | Jarang Terjadi (>2 - <5 Tahun / Kali ) 3 | Mungkin Terjadi (1-<2 Tahun / Kali ) 4 | Sering Terjadi (Beberapa Kali/Tahun) 5 | Sangat Sering Terjadi (Tiap Minggu/Bulan)Dampak123451 | Tidak Signifikan 2 | Minor 3 | Moderat 4 | Mayor 5 | KatastropikSubmit